Historia clínica y metodo clínico

   

¿Qué es la historia clínica?

Es un documento médico legal que contiene datos e información del proceso salud-enfermedad y evolución de un paciente, que orienta a un diagnóstico y tratamiento de este.

¿Qué es el método clínico?

 Es el proceso en el cual se llega al diagnóstico, del proceso salud-enfermedad de un paciente y modificarlo.

Auxiliares para el método clínico:

v  Interrogatorio; Se obtiene datos variados, y síntomas de la enfermedad.                            

v   Examen físico;Se obtienen signos por la exploración física, para posteriormente agrupar y relacionar, y con los síntomas encontrados determinar un diagnostico presuntivo.   

      v  Diagnóstico médico.

Expediente clínico.

Es el conjunto de información y datos de un paciente y consta de:

• Historia clínica.
• Nota de evolución.
• Nota de interconsulta.
• Nota de referencia/traslado.

Bibliografías:

• Favier Torres M, Rodríguez L, Santel C, Calzado J, Sotomayor Oliva D. Errores más frecuentes en historias clínicas cometidos por estudiantes de tercer año de Medicina. Revista Información Científica [serial on the Internet]. (2016, Mar), [cited August 10, 2018]; 95(2): 234-242. Available from: MedicLatina.

• Eíto-Brun R, Méndez-Solar J. NORMAS TÉCNICAS PARA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA EN EL PROYECTO HCDSNS. (Spanish). El Profesional De La Información [serial on the Internet]. (2017, Nov), [cited August 10, 2018]; 26(6): 1199-1210. Available from: Library & Information Science Source.

• Sosa G. Aplicación del método clínico para el diagnóstico de pacientes con hemorragia digestiva alta no variceal. Revista Cubana De Medicina General Integral [serial on the Internet]. (2016, Apr), [cited August 10, 2018]; 32(2): 258-267. Available from: MedicLatina

• NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico